Soal Kasus KMB ( Keperawatan Medikal Bedah ) dan Penyelesaian Kasus

KASUS TRAUMA KEPALA

 

Seorang laki-laki berusia 37 tahun pengendara sepeda motor bertabrakan dengan mobil berlawanan arah, terlihat adanya perdarahan pada daerah kepala, lehar tampak memar, nafas spontan, nadi cepat dan lemah. Oleh penabrak korban segera dibawa ke RS terdekat untuk menapatkan pertolongan. Setelah sampai di IGD perawat dan dokter segera melakukan pemeriksaan dan tindakan awal. Hasil CT-scan menunjukkan penderita mengalami subdural hematom. Penderita selanjutnya dikirim ke bangsal.

Pemeriksaan fisik di bangsal menunjukkan: kesadaran apatis, GCS: E3 M4 V3, TD : 140/80 mmHg, N: 90 X/mt, P: 28X/mt. Terdapat jejas memar dikepala bagian temporal sebelah kiri. Reflek patologis (-), reflek fisiologis: patela (+), brachialis (+), respon sensorik ekstremitas (+).

Pasien saat ini terpasang infus RL 15 tetes/menit (faktor tetesan makro 20), terpasang NGT untuk memasukkan makanan melalui sonde, terapi manitol.

Pertanyaan diskusi:

1. Jelaskan tentang pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS) ?

2. Jelaskan tanda dan gejala peningkatan TIK pada pasien tersebut?

3. Jelaskan mekanisme terjadinya peningkatan TIK pada pasien cedera kepala (penyebab dan mekanismenya) secara skematis dan narasi?

4. Jelaskan tindakan mandiri dan kolaborasi untuk menurunkan tekanan intra kranial ?

5. Jelaskan rencana asuhan keperawatan pada pasien tersebut (minimal 3 diagnosa keperawatan beserta tujuan, intervensi dan rasional dari setiap intervensi) ? gunakan NANDA, NOC, dan NIC terupdate.

1. Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…M… Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

Kesimpulan :
1. Composmentis : 15-14
2. Apatis : 13-12
3. Delirium : 11-10
4. Somnolen : 9-7
5. Stupor : 6-4
6. Coma : 3

Pada kasus di atas GCS yang didapatkan yaitu 10, Artinya kesadaran pasien tergolong Soporo Koma. Penilaian GCS ini terdiri dari 3 Point, yaitu Eye ( Mata ), Motorik ( Gerakan ), Verbal ( Suara ).

Penjabaran Pemeriksaan GCS pada kasus diatas :

- Pasien tersebut dengan respon suara baru ia membuka matanya

- Pasien tersebut saat diberi rangsangan nyeri ia menarik bagian yang diberi respon nyeri tersebut

- Pasien tersebut saat di ajak komunikasi ia tidak berkomunikasi atau hanya mengeluarkan kata “ya”

2. Teori :

Tanda - tanda TIK meningkat
1. Hipertensi

Tekanan darah sistemik akan terus meningkat sebanding dengan peningkatan ICP

2. Bradicardi

Peningkatan ICP hingga 33 mmHg (450 mm H2O) menurunkan secara bermakna aliran darah ke otak (cerebral blood flow, CBF). Iskemia yang terjadi merangsang pusat vasomotor, dan tekanan darah sistemik meningkat. Rangsangan pada pusat inhibisi jantung mengakibatkan bradikardia

3. Papil Edema

Papil edem juga merupakan salah satu gejala dari tekanan tinggi intrakranial. Udem papilla nervus optikus merupakan tanda yang paling menyakinkan. Karena tekanan tinggi intrakranial akan menyebabkan oklusi vena sentralis retina, sehingga terjadilah edem papil. Barley dan kawan-kawan, mengemukakan bahwa papil edem ditemukan pada 80% anak dengan tumor otak.

4. Muntah Proyektil

Muntah dijumpai pada 1/3 penderita dengan gejala tumor otak dan biasanya disertai dengan nyeri kepala. Muntah tersering adalah akibat tumor di fossa posterior. Muntah tersebut dapat bersifat proyektil atau tidak dan sering tidak disertai dengan perasaan mual serta dapat hilang untuk sementara waktu. 

5. Nyeri Kepala

Nyeri kepala akibat peregangan dura dan pembuluh darah; papiledema akibat tekanan dan pembengkakan diskus optikus. Nyeri kepala pada tumor otak terutama ditemukan pada orang dewasa dan kurang sering pada anak-anak. Nyeri kepala terutama terjadi pada waktu bangun tidur, karena selama tidur PCO2 arteri serebral meningkat sehingga mengakibatkan peningkatan dari serebral blood flow dan dengan demikian mempertinggi lagi tekanan intrakranium. Juga lonjakan tekanan intrakranium sejenak karena batuk, mengejan atau berbangkis akan memperberat nyeri kepala. Pada anak kurang dari 10-12 tahun, nyeri kepala dapat hilang sementara dan biasanya nyeri kepala terasa didaerah bifrontal serta jarang didaerah yang sesuai dengan lokasi tumor. Pada tumor didaerah fossa posterior, nyeri kepala terasa dibagian belakang dan leher. 

Tanda dan Gejala Peningkatan TIK pada pasien diatas :

- Penurunan Kesadaran

Pasien tersebut mengalami penurunan kesadaran karena terjadi perdarahan di daerah kepala sehingga terjadi peningkatan volume intracranial seperti massa / hematom di daerah subdural. Sehingga massa ini menekan pada bagian otak durameter.

3. Pathway :

Patofisiologi :

Perdarahan terjadi antara duramater dan araknoid. Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam duramater atau karena robeknya araknoid. Karena otak dikelilingi cairan serebrospinal yang dapat bergerak, sedangkan sinus venosus dalam keadaan terfiksir, berpindahnya posisi otak yang terjadi pada trauma, dapat merobek beberapa vena halus pada tempat dimana mereka menembus duramater. Perdarahan yang besar akan menimbulkan gejala-gejala akut menyerupai hematoma epidural.

Kebanyakan perdarahan subdural terjadi pada konveksitas otak daerah parietal. Sebagian kecil terdapat di fossa posterior dan pada fisura interhemisferik serta tentorium atau diantara lobus temporal dan dasar tengkorak. Perdarahan subdural akut pada fisura interhemisferik pernah dilaporkan, disebabkan oleh ruptur vena-vena yang berjalan diantara hemisfer bagian medial dan falks, juga pernah dilaporkan disebabkan oleh lesi traumatik dari arteri perikalosal karena cedera kepala. Perdarahan subdural interhemisferik akan memberikan gejala klasik monoparesis pada tungkai bawah. Pada anak-anak kecil perdarahan subdural di fisura interhemisferik posterior dan tentorium sering ditemukan karena goncangan yang hebat pada tubuh anak (shaken baby syndrome).

Perdarahan yang tidak terlalu besar akan membeku dan di sekitarnya akan tumbuh jaringan ikat yang membentuk kapsula. Gumpalan darah lambat laun mencair dan menarik cairan dari sekitarnya dan mengembung memberikan gejala seperti tumor serebri karena tekanan intracranial yang berangsur meningkat.

Perdarahan subdural kronik umumnya berasosiasi dengan atrofi cerebral. Vena jembatan dianggap dalam tekanan yang lebih besar, bila volume otak mengecil sehingga walaupun hanya trauma yang kecil saja dapat menyebabkan robekan pada vena tersebut. Perdarahan terjadi secara perlahan karena tekanan sistem vena yang rendah, sering menyebabkan terbentuknya hematoma yang besar sebelum gejala klinis muncul. Karena perdarahan yang timbul berlangsung perlahan, maka lucid interval juga lebih lama dibandingkan perdarahan epidural, berkisar dari beberapa jam sampai beberapa hari. Pada perdarahan subdural yang kecil sering terjadi perdarahan yang spontan. Pada hematoma yang besar biasanya menyebabkan terjadinya membran vaskular yang membungkus hematoma subdural tersebut. Perdarahan berulang dari pembuluh darah di dalam membran ini memegang peranan penting, karena pembuluh darah pada membran ini jauh lebih rapuh sehingga dapat berperan dalam penambahan volume dari perdarahan subdural kronik.

Akibat dari perdarahan subdural, dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan perubahan dari bentuk otak. Naiknya tekanan intra kranial dikompensasi oleh efluks dari cairan likuor ke aksis spinal dan dikompresi oleh sistem vena. Pada fase ini peningkatan tekanan intra kranial terjadi relatif perlahan karena komplains tekanan intra kranial yang cukup tinggi. Meskipun demikian pembesaran hematoma sampai pada suatu titik tertentu akan melampaui mekanisme kompensasi tersebut. Komplains intrakranial mulai berkurang yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang cukup besar. Akibatnya perfusi serebral berkurang dan terjadi iskemi serebral. Lebih lanjut dapat terjadi herniasi transtentorial atau subfalksin. Herniasi tonsilar melalui foramen magnum dapat terjadi jika seluruh batang otak terdorong ke bawah melalui insisura tentorial oleh meningkatnya tekanan supratentorial. Juga pada hematoma subdural kronik, didapatkan bahwa aliran darah ke thalamus dan ganglia basaalis lebih terganggu dibandingkan dengan daerah otak yang lainnya.

4. Tindakan penurunan Tekanan Intrakranial :

Kolaborasi :

- pemberian infus manitol & steroid

- pembedahan u/ menghilangkan bekuan darah

- pemberian oksigen

- hiperventilasi mekanik

- antikonvulsan

Mandiri :

- Rawat ps dlm ruang dengan suhu minimal

- posisi kepala tempat tidur 30⁰ dgn kepala & leher tetap sejajar

- Monitor dan atur balance cairan scr ketat

- Cegah ps melakukan valsava manuver serta tind lain yg dpt meningkatkan TIK

- Berikan makanan dgn konsistensi lunak

- Pertahankan suhu tubuh dlm rentang normal

5. Diagnosa Keperawatan :

a. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d peningkatan TIK

b. Nyeri akut b/d cidera biologis kontraktur

c. Ketidakefektifan pola nafas b/d kerusakan pusat pernapasan di medula oblongata

d. Risti gangguan keseimbangan cairan b/d restriksi cairan untuk menurunkan edema serebral.

Intervensi :

Diagnosa 1 : Gangguan perfusi jaringan serebral b/d peningkatan TIK

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan dapat mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

a. Tekanan Sistol dan Diastole dalam rentang normal

b. Tidak ada ortostatikhipertensi

c. Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

Intervensi

- Monitor adanya bradikardi dan peningkatan TIK

Rasional : untuk mengetahui nadi apakah normal atau dibawah normal ( Normal : 60 – 100 x/mnt )

- Rawat pasien di ruang dengan suhu minimal

Rasional : untuk menjaga metabolisme pasien agar tetap stabil

- Berikan oksigen

Rasional : untuk memenuhi kebutuhan oksigen kepada pasien

- Tinggikan kepala tmpt tidur 30⁰

Rasional : untuk memaksimalkan ventilasi pada pasien

- Monitor & atur balance cairan secara ketat

Rasional : untuk mengetahui keseimbangan cairan pada tubuh pasien

- Hindari stres fisik maupun lingkungan

Rasional : agar tidak memeperburuk kondisi pasien

Diagnosa 2 : Nyeri akut b/d cidera biologis kontraktur

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan pasien tidak mengalami nyeri dengan kriteria hasil :

a. Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri )

b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

c. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Intervensi :

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi

Rasional : untuk mengetahui tingkat nyeri pasien

2. Ajarkan tekhnik non farmakologi dalam penanganan nyeri

Rasional : Agar pasien mampu menggunakan tekhnik non farmakologi dalam management nyeri yang dirasakan

3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

Rasional : Untuk mengetahui tingkat ketidaknyamanan dari pasien

4. Kurangi factor presipitasi nyeri

Rasional : Agar nyeri yang dirasakan pasien tidak bertambah

5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetic

Rasional : pemberian analgetic dapat mengurangi rasa nyeri pasien

Diagnosa 2 : Ketidakefektifan pola nafas b/d kerusakan pusat pernapasan di medulla oblongata

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan pola nafas pasien menjadi efektif dengan kriteria hasil :

a. Menunjukkan jalan nafas yang paten

b. Tanda-tanda vital dalam rentang normal

Intervensi :

1. Posisikan pasien semi fowler

Rasional : Untuk memaksimalkan potensial ventilasi

2. Monitor pernapasan dan status oksigen

Rasional : Memonitor respirasi dan keadekuatan oksigen

3. Auskultasi suara nafas

Rasional : Memonitor kepatenan jalan nafas

4. Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen

Rasional : Meningkatkan ventilasi dan asupan oksigen

Diagnosa 4 : Risti kekurangan volume cairan b/d restriksi cairan untuk menurunkan edema serebral

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan tidak ada resiko kekurangan volume cairan dengan Kriteria hasil :

a. Tidak ada tanda-tanda Syok hipovolemik

b. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Intervensi :

1. Monitor Vital Sign

Rasional : mengetahui keadaan umum pasien

2. Kaji adanya tanda-tanda syok hipovelomik

Rasional : mengidentifikasi perubahan-perubahan yang terjadi pada keadaan umum pasien terutama untuk mengetahui adakah tanda-tanda syok hipovolemik

3. Monitor status cairan Input dan output

Rasional : membantu dalam menganalisa keseimbangan cairan dan derajat kekurangan cairan

4. Atur kemungkinan tranfusi

Rasional : mempersiapkan seandainya terjadinya syok hipovolemik 

DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, A.H dan Hardhi Kusuma. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis. Jogyakarta. MediAction

Rosyanti, lilin. 2015. Askep Trauma Kepala. https://lilinrosyanti.wordpress.com/2015/02/10/askep-trauma-kepala/ . diakses pada tanggal 24 Agustus 2016

Nurkhasanah, Ana. 2015. Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif : NANDA NIC NOC 2010. http://www.askepkeperawatan.com/2015/09/perfusi-jaringan-serebral-tidak-efektif-2010.html Diakses pada tanggan 27 Agustus 2017

Mediskus. 2017. Penilaian Tingkat Kesadaran. https://mediskus.com/dasar/penilaian-tingkat-kesadaran-berdasarkan-nilai-gcs Diakses pada tanggal 27 Agustus 2017